Sistema Pre

                     Sistemas Previsionales de Salud en Chile

En nuestro país distinguimos dos tipos de sistema previsional de salud; tenemos el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que es administrado por el estado, y la Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), que son administradas por privados y funcionan en base a una cotización. Ambas tienen acceso a la salud, una es cubierta por el estado, y la otra por la persona que se afilia. A continuación detallaremos los tipos de sistema de previsión y como estos funcionan.

                                    Fondo Nacional de Salud (FONASA)

El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) es el organismo público que administra los fondos estatales destinados a salud en Chile, para dar cobertura a sus beneficiarios y beneficiarias.
Fonasa es la alternativa pública al sistema privado de salud, representado por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). A la hora de afiliarse a la Institución es necesario saber que:

• Fonasa financia parte o todo el valor del bono que debe comprar para atenderse. Ese subsidio está aplicado automáticamente a la hora de pagar el bono.

• Al igual que en el sistema de ISAPRES, la permanencia en Fonasa implica que los afiliados y las afiliadas (trabajadores y trabajadoras dependientes e independientes) tienen la obligación de aportar mensualmente el 7% de su sueldo.

 

 

Proceso Afiliación a FONASA

 El proceso de afiliación a la institución se divide en varias categorías:

Para trabajadores dependientes

• Copia de la cédula de identidad del interesado
• Última liquidación de sueldo, donde figure descuento para Fonasa.
• Carta de desafiliación entregada por una Isapre (si aplica)
• Poder simple en caso que el trámite sea realizado por un tercero.

Trabajadores por temporada (contratados por obra, faena, jornada, turnos o días)

• Copia de la cédula de identidad del interesado
• Última liquidación de sueldo, donde figure descuento para Fonasa.
• Carta de desafiliación entregada por una Isapre (si aplica)
• Poder simple en caso que el trámite sea realizado por un tercero
• Contrato de trabajo que señale expresamente el vínculo laboral mediante obra, faena, jornada, turnos o días
• Finiquito y certificado de AFP.

Trabajadores recién contratados

• Copia del contrato de trabajo
• Copia de la cédula de identidad del interesado
• Poder simple en caso que el trámite sea realizado por un tercero

Trabajadores independientes

• Copia de la cédula de identidad del interesado
• Comprobante de pago de cotizaciones de salud a Fonasa
• Carta de desafiliación entregada por una Isapre (si aplica)
• Poder simple en caso que el trámite sea realizado por un tercero

Excepciones: No pueden pagar como independientes voluntario los beneficiarios del SUF, afiliados a Capredena y Dipreca.
Pensionados

• Copia de la cédula de identidad del interesado
• Última colilla de pago de pensión (mes anterior)
• Carta de desafiliación entregada por una Isapre (si aplica)
• Poder simple en caso que el trámite sea realizado por un tercero

Carentes de recursos
Los carentes de recursos son aquellas personas que no poseen recursos, o sus ingresos, no le permiten cotizar como afiliados.
Estos, son clasificados en el Tramo A, con derecho a atención de salud en toda la red Pública Preferente y tienen gratuidad. Sin embargo, no podrán acceder a la compra de bonos (red Privada).
Para ser considerados como Carentes de Recursos se requiere no estar afecto a algún régimen de seguridad social en salud, normas especiales o convenios que den derecho a salud.
Para acceder a este beneficio, debes dirigirte a tu Establecimiento de Salud más cercano (Consultorio, CESFAM, CECOF, COSAM, Hospital, etc.), así como a sucursales Fonasa, presentando:

• Formulario de Clasificación de Carencia, debidamente completado y firmado por todos los integrantes del grupo hogar, mayores de 18 años
• Cédula de Identidad

Extranjeros con visa de residencia en trámite

• Sin contrato de trabajo y sin RUN nacional (cédula)
• Documento que acredite la identidad del ciudadano (pasaporte)
• Documento emitido por el Departamento de Extranjería del Ministerio del Interior, timbrado y vigente, que respaldará la entrega de Número de Identificación provisorio al interesado
• Solicitud de residencia timbrada y vigente (Extranjería)

Extranjeros con contrato de trabajo y sin RUN nacional (cédula)

• Documento que acredite la identidad del ciudadano (pasaporte)
• Todas las planillas de cotizaciones de pensión canceladas con Número de Identificación provisorio, entregado por AFP

Solicitud de residencia timbrada y vigente. 



 

 

                             




                ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional)


Las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) son entidades privadas que funcionan en base a un esquema de seguros, las cuales están facultados para recibir y administrar la cotización obligatoria de salud (7% de su remuneración imponible) de los trabajadores y personas, que libre e individualmente optaron por ellas en lugar del sistema de salud estatal (FONASA). 

A cargo de estas cotizaciones las Isapres financian prestaciones de salud y el pago de licencias médicas. Estas prestaciones de salud se otorgan mediante la contratación de servicios médicos financiados por las Isapres. Para afiliarse se necesita cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de otra isapre.

Las Isapres fueron creadas en 1981 en virtud de la dictación del DFL N°3 del Ministerio de Salud y desde el año 2005 son supervisadas por la Superintendencia de Salud. Hoy otorgan servicios de financiamiento de la salud a un 19% de la población de Chile y permitieron en nuestro país la expansión de la actividad médica privada y el auge de la inversión en clínicas, centros médicos, laboratorios, entre otros.



                      Cotizaciones mensuales de las principales Isapres en Chile

                             

 

                                   Tipos de Isapres en Chile

En Chile tenemos dos tipos de ISAPRES: las abiertas, que ofrecen sus servicios a cualquier trabajador o persona que quiera afiliarse voluntariamente y a sus familiares. La afiliación y planes de salud son de oferta pública;  las cerradas que prestan servicios a una empresa particular o a un grupo de empresas, de forma que solo los trabajadores y sus familiares pueden afiliarse a estas instituciones.


En las isapres abiertas tenemos a isapres como Banmédica, Consalud, Colmena, Cruz Blanca, MasVida, y Vida Tres.

En las cerradas reconocemos otras menos conocidas que funcionan en empresas principalmente del norte, como Chuquicamata, Fusat, Río Blanco y Cruz del Norte. 

                      

                                  Fonasa V/S Isapre

 Todo trabajador contratado por una empresa está obligado a cotizar el 7% de su sueldo bruto a una institución previsional de salud. Las instituciones previsionales de salud en Chile, a las cuales un trabajador puede afiliarse son el  Fondo Nacional de Salud Fonasa y las Isapres. Para elegir entre dichas instituciones, es importante conocer al menos los siguientes aspectos:

 

 Para afiliarse a Fonasa sólo basta un contrato de trabajo. Para afiliarse a una Isapre, además del contrato de trabajo, se requiere de la firma de un Contrato Privado entre el trabajador y la Isapre así como de una Declaración de Salud cuando es la primera incorporación.

El valor del plan en Fonasa siempre será el 7% del sueldo bruto, en cambio en Isapres dicho monto puede ser distinto dependiendo del tipo de plan. El precio de un plan o cotización pactada en una Isapre  se compone de:

+  Precio Plan Complementario
+  Precio GES
+  Precio CAEC
+  Precio por Beneficios Adicionales
=  Precio del Plan o Cotización Pactada

El Precio del Plan Complementario es el precio que se obtiene al sumar  los productos del Precio Base por un Ponderador asignado a cada beneficiario.   El Precio Base es el precio asignado por la institución  a cada plan de salud y el ponderador es un factor que depende de la tabla de factores de la Isapre.

Las variaciones en los precios bases  no pueden ser superiores a 1,3 veces el promedio ponderado de las variaciones porcentuales de precios base informadas por la respectiva Isapre, ni inferiores a 0,7 veces dicho promedio. Sin embargo las variaciones en los ponderadores, que dependen de la edad y sexo del beneficiario, dependen de la tabla de factores de la Isapre. Por ello es muy relevante conocer las tablas de factores, pues en ellas se aprecia la variación por cada tramo de edad y sexo.

En Fonasa existen dos modalidades de atención. Modalidad Institucional, con prestadores de la Red Pública  y Modalidad Libre Elección con prestadores Privados. En las Isapres existen las siguientes modalidades de atención:

• Plan Libre Elección, el beneficiario elige al prestador y paga los copagos pactados en su plan. Estos planes son más caros
• Plan Cerrado, el beneficiario sólo puede elegir los prestadores indicados en su plan. Estos planes son más económicos.
• Plan Preferente, el beneficiario puede elegir los prestadores indicados en el plan u otro, sin embargo si elige uno que no está en el plan debe cancelar un copago mayor.

Tanto Fonasa como Isapres estipulan topes para algunas de sus prestaciones

Fonasa no contemplan restricciones de Cobertura para enfermedades anteriores al ingreso, en cambio las Isapres sí.

   

                

                   Planes o Cotizaciones de ISAPRE

Se compone de varios tipos de planes o cotizaciones como:

 1) Plan de Salud Complementario: Es un documento contractual en el que se estipulan las prestaciones, los beneficios a cuyo financiamiento se obliga la Isapre, su precio, y las demás condiciones particulares pactadas.

• 2) Plan GES (Ex Auge):  Garantías Explícitas en Salud, son garantías relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente. El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios, pues constituye un beneficio legal.

 

Precios Vigentes de las Garantías Explícitas en Salud Precio Mensual por Beneficiario (UF)

•  3) Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC): Es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas isapres que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta en un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país, permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud.

   

   

  ¿Quién Fiscaliza a FONASA y a las ISAPRES?

  
  
  La Superintendencia de Salud fiscaliza a Fonasa en relación al cumplimiento de las Garantías Explicitas en Salud y las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva.
  
  
   Asimismo, fiscaliza el cumplimiento de los beneficios y prestaciones a los que tienen derecho las personas beneficiarias en la Modalidad Institucional y Libre Elección.
  
  
  Fiscaliza también a las Isapres en relación al cumplimiento de las Garantías Explicitas en Salud y las metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva, el cumplimiento de los beneficios y prestaciones a los que tienen derecho las personas en el Plan de Salud, como también, la situación financiera de las Isapres.
  
  
   
  
  
  La Superintendencia de Salud además, fiscaliza a los Prestadores Públicos o Privados que tienen la obligación de informar, tanto a usuarios de Fonasa como de Isapres, que tienen derecho a las Garantías Explícitas en Salud.
  
  

   

   

  Evolución del Sistema de Salud  a lo largo del tiempo

   

   

  1981

  El 19 de marzo de 1981, con la publicación del Decreto con Fuerza de Ley N° 3, se crean las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES y se faculta a los trabajadores y personas en general, a depositar en éstas sus cotizaciones obligatorias.

  
  

  Las isapres son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden ser asumidas por los particulares; son entidades que prácticamente no reciben subsidios por parte del Fisco y que operan en un sistema de libre competencia. 

  
  

  En base a un esquema de seguros, las personas quedan bajo su protección y cuentan con un financiamiento para sus gastos de salud, obtenido por la vía de un prepago o cotización periódica. Con dicho financiamiento, eligen el establecimiento profesional de su preferencia para que les entregue la prestación requerida.

  
  

  
  

  
  

  1990

  En marzo de 1990 se dicta la ley N° 18.933 que crea la Superintendencia de Isapres, cuyas principales funciones fueron resguardar el cumplimiento de las obligaciones de la ley y los contratos de salud que imponen estas instituciones, promover soluciones a las imperfecciones del mercado y garantizar la estabilidad del Sistema a largo plazo.

  
  

  
  

  2005

  El 1 de enero de 2005 se crea la Superintendencia de Salud, la que comienza a funcionar como sucesora legal de la hasta entonces Superintendencia de Isapres.

  
  

   Esto, conforme a la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937), cuyo artículo 6° establece que se trata de un organismo: " funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se regirá por esta ley y su reglamento, y se relacionará con el Presidente de la República a través del Ministerio de Salud".